比選文件

 

 

 

 

項目名稱：2024年度絕熱鎧裝維保工程

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

重慶聚獅新材料有限公司（業(yè)主）

 

 

 

 

 

第一部分  比選說明

重慶聚獅新材料科技有限公司（業(yè)主）現(xiàn)準備廠區(qū)絕熱鎧裝維保工作尋找有保溫施工資質(zhì)和能力的專業(yè)單位，特邀請有意向的潛在參選單位參與比選。

1、標的

項目名稱：絕熱鎧裝維保工程。

數(shù)    量：按實際測量鎧裝工程量結(jié)算。

鎧裝范圍：指定絕熱工程范圍內(nèi)的鎧裝工作，以及業(yè)主單位現(xiàn)場管理人員劃定增減項目，參加比選單位可于2024年9 月6日至10日到現(xiàn)場查看詳細情況。

2、開工期

比選評審完成后15個工作日內(nèi)由中選單位與業(yè)主簽訂施工合同，合同生效后，根據(jù)業(yè)主現(xiàn)場條件及鎧裝工作量雙方協(xié)商進場施工。

3、參選單位資格和要求

（1）參選單位具有獨立法人資格，具有有效營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證及組織機構(gòu)代碼證及國家有關(guān)絕熱工程施工規(guī)定的證件。

（2）防水防腐保溫工程專業(yè)承包叁級以上資質(zhì)

（3）本次比選不接受聯(lián)合體投標。

4、比選文件

比選文件包括本比選說明、和比選附件，比選文件由業(yè)主發(fā)放，或通過郵件等方式發(fā)送。

5、報價書的遞交

（1）報價書遞交的截止時間：2024年 9 月 16日 9 時，報價書須采取密封的

 

形式專人送達，或以快遞方式寄到重慶聚獅新材料科技有限公司（化北路2號）。

 

（2）逾期送達的報價書，業(yè)主單位將不予受理。

6、聯(lián)系方式

業(yè)    主：重慶聚獅新材料科技有限公司

地    址：重慶市長壽區(qū)化北路2號

聯(lián) 系 人： 張宇

電    話：17384738221

7、比選報價文件：

報價文件的組成：

（1）報價函（詳見比選附件）。比選報價為 材料（復合硅酸鋁、復合硅酸鹽、δ≈0.5mm普通鋁皮、δ≈0.8mm厚鋁皮 )施工分項單價報價（開具增值稅專用發(fā)票） 。

a、報價方應(yīng)到場進行勘探查明現(xiàn)場情況，編制合理、有效、可行的施工工藝和施工方法，綜合考慮各種不利因數(shù)進行綜合報價。

b、全費用綜合單價包括材料費、人工費、施工機械使用費、管理費、安全文明施工費、措施費、利潤、規(guī)費、稅金等國家、地方法規(guī)性文件所規(guī)定的完成合格工程的所有費用。

c、設(shè)備、管道保溫的長度計算及保溫厚度和保護層要求詳見合同文本“設(shè)備筒體或管道及其附件絕熱工程量計算公式”和合同附件2相關(guān)標準。

（2）參與比選單位的營業(yè)執(zhí)照（復印件加蓋單位公章）、法定代表人授權(quán)委托書（加蓋單位公章和法定代表人簽字）、稅務(wù)登記證及組織機構(gòu)代碼證。

（3）國家有關(guān)絕熱工程施工規(guī)定的證件或其它證明文件（復印件）。

8、比選評審

（1）比選評審方法： 綜合比選評審法 。

（2）初步評審

A.參與本項目比選單位名稱與營業(yè)執(zhí)照一致；

B.有法定代表人身份證明及法定代表人授權(quán)委托書；

C.報價文件有法定代表人或其委托代理人簽字并加蓋單位公章；

D.報價文件裝訂完好，內(nèi)容齊全，密封完好；

E.報價只能有一個報價，除非比選文件另行規(guī)定，否則不得提交選擇性報價；

F.符合比選文件參與本項目比選的參選單位其他資格和要求。

（3）報價評審

A.沒有通過初步評審的報價文件，不得進入報價評審；

B.報價評審內(nèi)容包括報價、質(zhì)量技術(shù)要求和合同響應(yīng)等；

C.以 分項單價報價、質(zhì)量技術(shù)要求和合同響應(yīng) 確定參選單位中標候選人順序；

（4）業(yè)主應(yīng)在 2024 年9 月 16 日 之前完成組織比選評審。

10、參選單位應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)，嚴禁串標、圍標，或采取不正當方式謀取中標，否則將失去參與比選資格，并承擔相關(guān)法律責任。

11、業(yè)主有權(quán)在報價書遞交的截止時間后5日內(nèi)，取消本次比選而不承擔任何責任。

 

合同附件1：

重慶聚獅新材料科技有限公司

承包商安全協(xié)議書

 

甲方：重慶聚獅新材料科技有限公司

乙方：重慶晏誠馨物業(yè)管理有限公司

 

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則下，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《重慶市安全生產(chǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，就合同編號為（JSHT/GX/CG/2024/     ）、合同名稱為《                    》的合同執(zhí)行過程中雙方各自安全責任一事達到如下協(xié)議：

一、甲方安全責任與權(quán)利

1、依法對乙方資質(zhì)及其他要件進行審核，不符合要求的不得簽訂安全協(xié)議。

2、甲方應(yīng)對乙方入場人員進行安全培訓和作業(yè)安全交底，如實告知甲方安全生產(chǎn)管理規(guī)定、目前客觀存在的危險因素、涉及項目施工的已知的安全風險等。

3、甲方有權(quán)對乙方工作過程進行安全監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)乙方的違規(guī)行為，其作業(yè)人員涉及未經(jīng)三級教育培訓并考核合格就開始入場作業(yè)、在禁煙區(qū)吸煙、特殊作業(yè)無證作業(yè)、高處作業(yè)不正確佩戴安全設(shè)施、受限空間作業(yè)不按要求落實安全措施、不按要求進出公司門禁系統(tǒng)、私自挪用或偷盜甲方物資等違法、違規(guī)、違章行為的，應(yīng)及時予以制止、教育和處罰。造成事故的，根據(jù)國家法律法規(guī)的要求，另行追究其經(jīng)濟、民事、刑事責任。

4、甲方不得違章指揮或強令乙方人員冒險作業(yè)。

5、發(fā)生以下情況，甲方有權(quán)要求乙方立即停工整頓，因停工造成的違約責任由乙方承擔，同時有權(quán)向乙方追索賠償：

（1）人身傷亡事故；

（2）發(fā)生施工機械、生產(chǎn)設(shè)備嚴重損壞事故；

（3）發(fā)生施工火災(zāi)事故；

（4）發(fā)生違章作業(yè)、冒險作業(yè)不聽勸告；

（5）施工現(xiàn)場臟、亂、差，不能滿足安全和文明施工要求。

（6）乙方的人員、機具設(shè)備等存在重大安全環(huán)保和職業(yè)健康隱患，不予整改的。

6、甲方有義務(wù)告知乙方人員作業(yè)區(qū)域內(nèi)涉及的危險源及作業(yè)風險。

7、甲方負責作業(yè)區(qū)域內(nèi)安全設(shè)施齊全及工作正常。

二、乙方安全責任與權(quán)利

1、保證向甲方提供的營業(yè)執(zhí)照、從業(yè)資質(zhì)等資料具有真實性、合法性、有效性。

2、乙方應(yīng)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)合法用工，嚴禁使用未成年人、有職業(yè)禁忌、患有妨礙工作病癥人員；嚴禁使用患有精神病、傳染病的人員；嚴禁使用身份不明的人員。

3、乙方應(yīng)為其作業(yè)人員開展崗前體檢、在崗體檢、離崗體檢，保證從業(yè)人員身體健康、無職業(yè)禁忌癥，為其購買工傷保險和/或商業(yè)保險，并將保單復印件交給甲方備案。

4、乙方應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，遵守甲方的安全生產(chǎn)管理的各項規(guī)章制度，服從甲方的管理，禁止違章指揮、違規(guī)作業(yè)等不安全行為。

5、乙方按國家相關(guān)法律法規(guī)對作業(yè)人員進行安全教育培訓。特種作業(yè)人員應(yīng)持相應(yīng)合法有效的證件才能上崗。

6、乙方為其作業(yè)人員配備符合國家規(guī)定要求及現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境防護要求的勞動保護用品，并督促其正確使用。

7、乙方為甲方提供服務(wù)前，乙方應(yīng)對工作環(huán)境、安全設(shè)備等安全狀況進行檢查確認，確保符合安全要求，乙方應(yīng)對其工作人員進行全面的毫無保留的安全技術(shù)交底，否則不得參與甲方的服務(wù)。

8、乙方入場作業(yè)前，應(yīng)主動組織其工作人員完成甲方的三級安全教育培訓工作，確保作業(yè)人員培訓率100%。即應(yīng)分別到甲方安全管理部門、甲方二級生產(chǎn)部門、甲方作業(yè)現(xiàn)場屬地生產(chǎn)班組分別進行安全培訓并考核合格和形成記錄。

9、因工作需要，各類新增或替換入場作業(yè)人員必須先征得甲方同意，且進行三級安全教育并考試合格，落實作業(yè)內(nèi)容、安全交底后方能上崗。

11、乙方作業(yè)人員應(yīng)在指定的作業(yè)區(qū)域內(nèi)活動，禁止進入非本崗位的作業(yè)區(qū)域，禁止隨意亂動與作業(yè)無關(guān)的設(shè)備和設(shè)施；非應(yīng)急救援和消防需要，禁止動用現(xiàn)場任何安全消防設(shè)備設(shè)施，否則因此產(chǎn)生的一切法律后果，由乙方承擔。

12、乙方應(yīng)建立健全安全管理組織機構(gòu)，按照國家法律法規(guī)的要求，指定現(xiàn)場專兼職安全管理人員，全面負責其作業(yè)人員的安全、文明施工、勞動紀律等管理，做好日常安全檢查、督查、教育培訓工作。

13、在作業(yè)過程中必須接受監(jiān)護人及甲方管理人員的檢查、監(jiān)督、指揮，發(fā)生任何異常情況，應(yīng)立刻報告甲方，并無條件接受甲方人員對作業(yè)的監(jiān)督以及停止作業(yè)指令。

14、乙方人員進入甲方區(qū)域作業(yè)期間，因乙方人員違反有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，導致發(fā)生安全事故、火災(zāi)等事故、治安案件及刑事案件的，情節(jié)嚴重的交由國家執(zhí)法機關(guān)處理，乙方承擔因此引發(fā)的全部責任，并承擔由此給甲方及第三方造成的全部損失。

15、乙方在作業(yè)過程中，如發(fā)生安全事故，應(yīng)按照國家有關(guān)傷亡事故報告及調(diào)查處理規(guī)定，及時如實上報；生產(chǎn)安全事故發(fā)生后，乙方應(yīng)負責本單位事故受傷人員的救治及醫(yī)療工作，并應(yīng)采取有效措施防止事故擴大，保護現(xiàn)場；按照國家有關(guān)規(guī)定和事故處理原則進行調(diào)查、處理，并做好善后處理工作，根據(jù)事故鑒定確定事故主體責任，，不得將經(jīng)濟損失和矛盾轉(zhuǎn)移到甲方，不得隱瞞事故不報。

16、保持作業(yè)現(xiàn)場整潔有序，在進行樓層間施工時，要對施工作業(yè)投影面的設(shè)備、格柵板等進行必要的有效遮蓋，避免銹渣等掉入生產(chǎn)系統(tǒng)，及時清除廢棄物，做到工完料盡場地清、道路通暢，如有危險廢物產(chǎn)生，必須在完工后清除帶走，不得隨意丟棄在現(xiàn)場。

17、其作業(yè)人員進出甲方門禁系統(tǒng)應(yīng)按照甲方管理要求，一人一卡，并配合進行檢查。

18、按甲方《承包商管理制度》繳納安全保證金。

（1）乙方必須按規(guī)定的金額交納安全施工保證金（5000元，大寫伍仟元整）。

（2）因乙方原因造成傷亡事故的，甲方有權(quán)扣除部分或全部保證金作為乙方的違約金，如發(fā)生人員重傷事故的扣除保證金的50%作為乙方的違約金，如發(fā)生人員輕傷事故的扣除保證金的10%作為乙方的違約金。

（3）甲方扣除保證金的行為，并不能免除或減輕乙方對第三方和/或甲方的賠償責任。

（4）在整個合同周期內(nèi)，作業(yè)過程中無任何安全事故發(fā)生，合同結(jié)束后，安全施工保證金(不計息)在扣除甲方日常檢查考核款后全部歸還乙方。

（5）如乙方的原因被政府處罰，其罰款從乙方安全施工保證金中扣除，若乙方人員不服從甲方安全管理或乙方人員嚴重違規(guī)作業(yè)、野蠻施工、管理混亂等，甲方有權(quán)立即終止乙方的承包合同，限期退出，并嚴禁重新錄用。

（6）甲方與乙方在交叉作業(yè)時，雙方的規(guī)定或操作發(fā)生有沖突時，以甲方安全環(huán)保管理部門制定的交叉作業(yè)安全管理規(guī)定為標準。

三、事故責任劃分

1、因雙方履責不到位造成事故的，則根據(jù)實際情況由責任方承擔相應(yīng)責任，若有爭議的由第三方專家進行評價劃分。甲方履行的安全責任見本協(xié)議第一款，乙方履行的安全責任見本協(xié)議第二款。

2、因非乙方或第三方原因發(fā)生安全事故導致乙方人員及財產(chǎn)損失等，甲方全力配合協(xié)調(diào)處置并承擔相應(yīng)責任。

四、其它

1、本協(xié)議作為雙方簽訂的商務(wù)合同的附件具有與商務(wù)合同同等的法律效力。

2、本協(xié)議未盡事宜按國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

3、凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，由雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時，雙方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

4、本協(xié)議自2024年  月  日8:30開始起至2025年 月  日8:30止。

5、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。

6、本協(xié)議書一式兩份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（蓋章）：                       乙方（蓋章）：

重慶聚獅新材料科技有限公司          

 

甲方法人代表：                        乙方法人代表：

或甲方委托代理人：                    或乙方委托代理人：

 

簽訂日期：    年  月  日             簽訂日期：    年  月  日    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合同附件2：

施工方案及技術(shù)要求

甲方：重慶聚獅新材料科技有限公司  

乙方：

一、《設(shè)備筒體或管道及其附件絕熱工程量計算公式》

1）設(shè)備筒體或管道絕熱、防潮和保護層計算公式
V=π×（D+K1δ）×K1δ×L……………………………………… 公式（6）
S=π×（D+K2δ+0.0082）×L…………………………………… 公式（7）
式中: D-------直徑(m)
K1-------調(diào)整系數(shù)(1.033)
K2-------調(diào)整系數(shù)(2.10)
δ-------絕熱層厚度(m)
L-------設(shè)備筒體或管道長度(m)
2)拌熱管道絕熱工程量計算式:
①單管伴熱或雙管伴熱(管徑相同,夾角小于90°時)
D`=D1+ D2+(10～20mm) ……………………………………………… 公式（8）
式中: D`--------伴熱管道綜合值(m)
D1--------主管道直徑(m)
D2--------伴熱管道直徑(m)
(10~20mm)------主管道與伴熱管道之間的間隙
②雙管伴熱（管徑相同,夾角大于90°時）:
D`=D1+1.5×D2+(10～20mm) ……………………………………… 公式（9）
③雙管伴熱(管徑不同,夾角小于90°時)
D`=D1+ D伴大+(10～20mm) ………………………………………… 公式（10）
將上述D`計算結(jié)果分別代入公式(6)或(7)計算出伴熱管道的絕熱層、防潮層和保護層工程量。
3）設(shè)備封頭（橢圓型）絕熱層、防潮層和保護層工程量計算式：
V=[（D+1.033δ）/2]2×π×1.033δ×1.5N……………………… 公式（11）
S=[（D+2.1δ）/2]2×π×1.5N……………………………………… 公式（12）
4)閥門絕熱、防潮和保護層計算公式：
V=π（D+1.033δ）×2.5D×1.033δ×1.05N……………………… 公式（13）
S=π（D+2.1δ）×2.5D×1.05N……………………………………… 公式（14）
5)法蘭絕熱、防潮和保護層計算公式：
V=π（D+1.033δ）×1.5D×1.033δ×1.05N…………………… 公式（15）
S=π（D+2.1δ）×1.5D×1.05N…………………………………… 公式（16）
6）彎頭絕熱、防潮和保護層計算公式：
V=π（D+1.033δ）×1.5D×2π×1.033δN/B…………………… 公式（17）
S=π（D+2.1δ）×1.5D×2π×N/B………………………………… 公式（18）
7）拱頂罐封頭絕熱、防潮和保護層計算公式：
V=2πr（h+1.033δ）×1.033δ……………………………… 公式（19）
S=2πr（h+2.1δ）……………………………………………… 公式（20）

二、絕熱施工依據(jù)及原則

（一） 編制依據(jù)

1.根據(jù)重慶市政府及當?shù)卣退鶎儆嘘P(guān)部門在施工安全、工地治安、人員健康、環(huán)境保護等方面的具體規(guī)定與技術(shù)標準。

2.根據(jù)該工程現(xiàn)場踏勘的實際情況。

3.根據(jù)國家關(guān)于工程建設(shè)現(xiàn)行的有關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)有關(guān)規(guī)定。

4.采用的規(guī)范、規(guī)程、標準如表：

 

（二） 編制原則

根據(jù)重慶聚獅科技有限公司就該項目絕熱工程實際要求，本著優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟、合理的原則，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)施工規(guī)范，采用先進的施工技術(shù)，科學的施工組織，制定切實可行的施工方案，確保工程質(zhì)量及工期要求。

二、工程概況

據(jù)現(xiàn)場勘查，有如下幾種情況

a. 現(xiàn)場管線規(guī)格較多，管線保溫層大小不均勻。外護層有保溫灰抹面，鋁箔膠帶纏繞，很不規(guī)則，外觀繁雜，不美觀。

b. 很多管線交叉不規(guī)則，特別是跨過管廊架處，管道之間的縫隙很小，不變安裝保護層。

c. 管道彎曲的情況較多，施工難度較大。

三、施工方法

a. 將保溫層大小不一致的情況進行修正。

b. 通過檢查，凡絕熱材料有問題的地方，向甲方提出建議，待甲方修復后，再做鎧裝。

c. 外護層是保溫灰抹面的情況，可估計實際情況調(diào)整外護層材料的大小，保證鎧裝之后外表美觀。

d. 管道密集、彎頭較多的情況下，可采用特殊方法進行鎧裝施工，目的是保證絕熱效果前提下外表美觀。

四、施工有組織機構(gòu)、主要管理人員配備、勞動力計劃、主要機械設(shè)備進場計劃、主要材料進場計劃。

（一）主要材料進場計劃

根據(jù)進度計劃，按期按品種提供物資材料進場，以滿足施工生產(chǎn)的需要。

（二）主要機械設(shè)備進場計劃

為保證本工程順利進行，根據(jù)工程需要投入精良的施工設(shè)備，確保機械設(shè)備完好，并根據(jù)施工中的需要進場。

A.總體安排

施工準備階段，完成以下各項主要工作：

（1）編制實施性施工組織設(shè)計；

（2）組織技術(shù)交底及現(xiàn)場堪查；

（3）組織施工隊伍和機械設(shè)備進場；

（4）組織主要施工物資進場；

（5）所有臨時工程及場地必須落實到位并具備開工條件。

B.各項工程施工安排

(1).鋁板鎧裝

施工期內(nèi)雨季不安排施工作業(yè)。

(2).施工安全

考慮到本次施工的特殊性，施工人員必須佩帶安全帽和安全帶，并嚴格監(jiān)督實施情況。詳見合同附件一：《安全協(xié)議》

C.保證工期措施

（1）保證工期方案

科學合理地安排施工工序和施工進度，并在實施過程中及時調(diào)整進度計劃；根據(jù)各階段性工程要求，加大人員、設(shè)備投入、多工作面開展施工；加強組織管理及協(xié)調(diào)；保證技術(shù)、人、材、物、機供給。

（2）保證工期的組織措施

1）發(fā)揮優(yōu)勢，全力保障施工生產(chǎn)。

2）加強網(wǎng)絡(luò)計劃管理。

3）科學組織，加強協(xié)作。

4）抓好資金管理，確保資金投入。

5）搞好對外關(guān)系，確保施工生產(chǎn)順利進行。

6）加強人員配置，發(fā)揮人才優(yōu)勢。

7）設(shè)備配置，物資供應(yīng)。

（3）保證工期的技術(shù)措施

1）編制好實施性施工組織設(shè)計。優(yōu)化的施工組織設(shè)計和科學的施工方案是工程順利開展的關(guān)鍵，是確保工期的前提。為此，將加強施工計劃的科學性，根據(jù)本工程項目的技術(shù)特點、現(xiàn)場實際情況等編制詳細的切實可行的實施性施工組織設(shè)計。

2）對施工進度進行監(jiān)控。

3）積極推廣先進經(jīng)驗和先進技術(shù)，提高勞動生產(chǎn)率。

 

甲方：重慶聚獅新材料科技有限公司	乙方：
地址：重慶市長壽區(qū)化北路2號	地址：
法定代表人：	法定代表人：
委托代理人：	委托代理人：
電話：	電話：
開戶銀行：中國銀行重慶長壽晏家支行	開戶銀行：
帳號：108850450487	賬    號：
稅證號碼：91500115MA5U4Y7P7N	稅證號碼：
甲方：重慶聚獅新材料科技有限公司	乙方：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第三部分  比選附件

比選附件1：

報價函

重慶聚獅新材料科技有限公司:

我方根據(jù)已收到  2024年度廠區(qū)絕熱鎧裝維保工程  比選文件及有關(guān)資料，并已充分理解了該比選文件的全部內(nèi)容，決定參與比選，經(jīng)我方研究決定，我方愿意參與比選。

報價如下：

我方愿承擔 年度絕熱鎧裝維保工程 施工、安全等責任。為此，我方就以下內(nèi)容分別做出承諾：

1、按比選文件的要求，提供的全部報價文件紙質(zhì)版1份；

2、我方已詳細審查全部比選文件，我們完全理解文件的內(nèi)容并同意放棄對上述文件的內(nèi)容有不明及誤解的追究權(quán)利；

3、我方承諾我們的報價文件中有關(guān)資格資信的證明文件及相關(guān)陳述全部是真實的準確的，若有違背，我方將承擔由此造成的一切后果；

4、如果我方獲得合同授予，保證忠實地執(zhí)行雙方所簽的合同要求，承擔合同規(guī)定的責任和義務(wù)。

5、我方的報價文件有效期為：自比選之日起30日；

6、我方將按比選文件的規(guī)定履行合同責任和義務(wù)。

參與比選的單位：（蓋章）

法定代表人或其授權(quán)委托人：（簽字或蓋章）

地址：

郵編：

 

電話：

傳真：

                                日期： 2024 年  月   日

 

比選附件2： 

法定代表人授權(quán)書（格式）

重慶聚獅新材料科技有限公司：

 

本人        系                     的法定代表人，現(xiàn)委托     為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、說明、補正、遞交、撤回、 修改 廠區(qū)年度絕熱鎧裝維保工程合同包括報價文件、簽訂合同和處理有關(guān)事宜， 其法律后果由我方承擔。

委托期限：至遞交報價書截止日期后 30天 。

代理人身份證正面復印件

代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

 

附：法定代表人身份證明。

 

參選單位：（蓋單位章）

 

法定代表人：（簽字或蓋章）

 

代理人身份證反面復印件

身份證號碼：                

委托代理人：（簽字）

 

身份證號碼：